심은영(인천 남부서 교통안전계) 1920년대 美 여행보험회사 직원이었던 허버트 하인리히는 약 5,000건의 노동재해를 분석하다 하나의 통계법칙을 발견했다.

1번의 대형사고가 발생하기까지 그와 관련된 29번의 유사한 상황이 있었고 같은 원인에서의 사소한 증상이 300번 발생한다는 법칙이다.

만약 신호위반으로 대형교통사고가 발생했다면 그와 같은 원인으로 중형사고가 29건, 다행히 사고는 면할 수 있었지만 사고를 일으킬만한 위반행위를 300번 해 왔다는 것이다.

이 법칙은 처음에 근로재해의 범위에서만 사용됐지만 최근에 와서는 분야에 상관없이 재난이나 위험, 혹은 실패와 관련된 법칙으로 응용되고 있다.일본 도쿄대학의 교수는 ‘한번의 대실패, 대형사고, 멸망에 이르는 길은 300번의 징후를 담고 있다’고 말했다.

하지만 대부분의 사람들이 그 징후를 읽지 못한다. 그런 작은 징후들이 거대한 조직을 한순간에 멸망시킬 것이라고는 생각하지 않는 것이다. 우리는 하루에도 수십번의 작은 실수를 저지르고 있고 그것을 별로 의식하지 못하고 있다.

결국 문제화되거나 나의 신상에 불이익이 가게 되면 그제서야 후회하고 순간을 모면하기 위해 애쓴다. 얼마전 남부경찰이 버려야 할 행동유형 20가지를 사무실 내 눈에띄는 곳곳에 붙여 놓았다.

그것들은 사회를 살아가는데 필요한 기본적인 덕목, 혹은 경찰로서 좀더 신중히 지켜나가야 할 도덕적인 가치다. 오늘 하루일과 중 내가 의식하지 못하고 지나쳤을 수도 있고 내일 또다시 그런 실수를 반복할 수 도 있다.

그것이 나에게 독이돼 돌아오는 것은 아직 많은 실수를 반복해야 되겠지만 그것을 의식하지 못한다면 마지막 ‘1’이 내일 나한테 벌어질지도 모를 일이다. 가끔씩 반복되는 조직 내 실수는 되풀이하지 말아야 하며 실패의 징후 속에서 항상 긴장을 늦추지 말아야 할 것이다.

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