(註)이 연재물은 한국민간조사학술연구소(kpisl) 김종식 소장이 40여년 간의 공·사직 정보업무를 통해 연구·개발해 온 독보적인 탐정 관련 학술을 ‘탐정(업)에 대한 올바른 이해’와 ‘탐정산업 기틀 마련’에 기여코자 매주 1회(연 50회) 연재하는 공익 도모 차원의 기획물이며, 연재물의 저작권은 한국민간조사학술연구소에 있습니다.

김종식 한국민간조사학술연구소 소장

탐정업에서의 보험사기 탐지 - 구호는 요란하지만 보험사와의 협력 체계 없는 ‘탐정의 독자적·추상적 탐지만으론 기대난’

우리나라의 경우 보험사기에 따른 연간 보험금 누수액은 약 9조 원으로 추산되며, 이로 인해 우리 국민들은 매년 가구당 30만원의 보험료를 더 부담하고 있는 실정이다. 이는 보험사기의 심각성을 단적으로 말해주는 지표들이라 하겠다(금융위원회 및 금융감독원 자료 참조).

미국·영국·캐나다·호주 등 일부 국가에서는 보험사기의 확산에 대응하기 위해 보험회사가 탐정에게 ‘사기 정황 탐지 역할’을 공식적으로 의뢰(위탁)하는 간절함을 보이기도 한다. 이를 위해 쌍방 업무의 경계 명확화 및 정보 공유에 따른 개인정보 보호 기준 마련 등 합법적인 위탁 조사 체계를 구축하고 있다.

이렇듯 ‘보험사기 탐지 활동’은 보험회사와의 정보 교환 등 긴밀한 협조가 전제되어야 하나, 한국은 ‘탐정과 탐정업’ 그 자체가 아직 법제화되어 있지 않아 탐정(업)을 보험사나 공익적 시스템에서 당장 업무 파트너로 삼거나 접목하기엔 난해한 요소가 적지 않음이 사실이다. 또한 보험사는 자신들이 관리하고 있는 ‘보험가입정보’와 ‘개인신상정보’를 보험사기 탐지 명목으로 제3자와 공유할 수 있는 법적 근거가 어디에도 없다는 점을 잘 알고 있다. 거기에 우리나라에서는 ‘보험사와 탐정업 간 업무 협조 관계 창설’ 등에 관한 연구가 제대로 이루어진 적이 한 번도 없는 상태이다.

현재의 여건으로는 ‘탐정과 보험사’ 간 실질적 협력 관계를 구축할 방도가 여의치 않고, 이로 탐정이 보험사기 탐지에 실력을 발휘할 동기와 공간은 자연히 제한적일 수 밖에 없다. 이를 말해주듯, ‘탐정이 보험사기 탐지에 성공했다’는 소식 한번 들어 본적이 있는가? 우리나라 탐정이 실력이 없어 보험사기를 탐지하지 못한게 아니다. 누가·언제·무슨 보험을 가입했는지 전혀 알 수 없는 깜깜이(정보 부재) 상태에서 ‘보험사기 탐지’를 탐정업의 업무로 하기에는 매우 제한적이고 실효적이지 못하기 때문에 가시적 성과가 없는 것이다.

현실이 이러함에도 일부의 탐정인들은 ‘보험사기 탐지’를 탐정의 주된 업무라 광고하거나 심지어 ‘보험사기 조사 전문 탐정’이라 말하고 있음은 매우 부적절하다. 즉 보험사와 협력 관계가 형성되지 않는 탐정의 독자적·임의적·추상적 보험사기 탐지 업무는 기대난(期待難)일 수 밖에 없다는 얘기다. 따라서 탐정의 보험사기 탐지 활동은 ‘탐정의 공익 도모 차원의 업무’라고 표현함이 현실적으로 적격스럽다 하겠다.

이에 필자는 탐정의 보험사기 탐지 업무는 ‘주어진 여건 속에서 최선을 다하는 업무’, ‘장래에 탐정이 기여할 여지가 많은 업무’, ‘공익 도모 차원의 업무’라는 관점에서 보험사기 탐지를 논해보고자 한다.

※오늘 제39회에서는 [탐정업에서의 보험사기 탐지 실적 O건(?), 하지만 실력이 없어 못 잡은 게 아냐!]를 싣고, 다음 주 제40회에서는 [탐정의 보험사기 탐지 요령 등 – 선택과 집중]이 연재됩니다.

Ⅰ. 보험 일반론

1. 보험의 의의 및 종류

(1) 보험의 정의

○보험(保險, Insuraca,)이란 미래에 직면할 수 있는 우발적인 사고나 질병 등 재난으로 인한 손실 또는 경제적 필요를 충족시키기 위해 다수의 사람들이 미리 공동의 기금을 만들어두었다가 피해를 당하는 사람에게 약정한 금액을 지급함으로서 개인의 부담을 들어주는 상호부조적 성격을 띈 경제 활동이다.

○ ⌜1인은 만인을 위하여, 만인은 1인을 위하여⌟라는 보험의 효용도와 공익성은 인류가 만든 최고의 경제 제도로 일컬어진다.

(2). 보험의 종류

보험은 미래에 직면할 위험에 대비하여 개인적으로 가입하는 ‘민영보험’과 국가가 법률로 정해 국민들에게 가입하도록 하는 ‘사회보험’으로 대별된다. 그중 민영보험은 크게 생명보험(종신·정기 사망보험, 연금보험, 건강보험 등)과 손해보험(자동차보험, 화재보험, 의료실비보험 등)으로 나뉘고, 사회보험에는 건강보험, 고용보험, 국민연금보험, 산재보험 등 4대 보험이 있다.
※생명보험은 정액보장으로 타 보험 상품과 중복 수령이 가능하나, 손해보험은 실비보장으로 중복 가입을 했더라도 중복 보장이 불가하다(가입 보험사별 비례 보상).

2. 보험사기의 정의

(1) ‘보험사기’란 보험회사를 기망하여 부당한 보험금 지급을 유도함으로써 보험제도의 신뢰와 재정적 건전성을 훼손하는 행위를 말한다. 법률상으로는 ‘보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위’를 보험사기행위로 규정하고 있다((보험사기방지 특별법 제2조 정의).

(2) ‘보험사기죄’란 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자, 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고한 자는 보험사기죄로 처벌한다(제8조)

※‘보험범죄’란
‘보험범죄’란 보험업무와 관련하여 본인 또는 제3자의 재산상 이익을 목적으로 행하는 일체의 형사처벌 대상인 범죄행위를 통칭하는 말이다(보험사기 및 관련 범죄를 망라한 개념). 예를 들어, 보험금을 타낼 목적으로 교통사고를 가장한 살인을 한 경우 보험금 지급 청구 전에 검거되었다면 사기의 착수(지급의 청구)에 이르지는 못했으므로 보험사기로 불리진 않는다. 다만, 살인에 그쳤지만 보험금을 노린 범죄인 점에서 실정법상 ‘살인죄’라는 죄명외에 개념상 보험범죄로 불리게 된다(*보험금 편취 목적으로 이루어진 살인, 방화, 문서 위･변조, 사기 등이 그것이다).

3. 보험사기 실태

-2025년 보험사기 적발 규모는 1조 1,571억 원이며, 적발되지 않은 보험사기까지 고려하면 연간 보험금 누수액은 약 9조 원으로 추산된다(금융위원회 자료 참조), 이로 인해 우리 국민들은 매년 가구당 30만원의 보험료를 더 부담하고 있는 실정이다(금융감독원 보험사기대응단 자료 참조)-

금융감독원 자료에 따르면, 2026년 상반기 보험사기 적발금액은 6200억원으로 전년 동기보다 9.1% 증가했다(‘상반기 보험사기 규모’로는 역대 최고). 적발인원도 5만3865명으로 5.6% 늘었다. 종목별로는 자동차보험이 2880억원(46.5%), 장기보험 2645억원(42.7%)으로 대부분을 차지했다. 장기보험 적발 금액이 작년 동기 대비 343억원 늘어 증가 폭이 가장 컸고, 자동차보험은 88억원 증가했다(*‘장기보험’이란 보험 실무상 개념으로 장기간 계약을 유지하면서 질병·상해 등의 위험을 보장하는 상품을 말한다).

사기 유형별로는 사고내용 조작(3798억원, 전체의 61.3%)이 가장 많았고, 허위사고(1081억원, 17.4%), 고의사고(864억원, 13.9%) 순이었다. 사고내용 조작 유형을 세분해 보면, 진단서 위변조 등 과다 청구(1473억원, +399억원)가 1위를 차지했다. 이어 자동차 사고내용 조작(17.3%, +185억원)이 크게 증가했다. 연령대별로는 60대(24.6%)가 가장 많았고, 50대(22.8%), 40대(17.8%), 30대(15.6%) 순으로 나타났다. 직업별 보험사기 분포는 회사원 비중이 27.2%로 가장 컸다. 전업주부(10.9%), 무직·일용직(9.2%), 차량 운수업 종사자(4.2%) 등이 뒤를 이었다.

4. 보험사기 등 보험범죄의 특성

(1) 경성사기화 추세
보험사기는 일반적으로 연성(軟性)과 경성(硬性)으로 구분된다. 연성사기(Soft fraud)는 우발적으로 발생한 사고를 빌미로 피해를 과장하거나 확대해 보다 많은 보험금을 받으려는 사기행위로 경미한 부상에도 드러눕는 속칭 ‘나이롱 환자’가 대표적인 예이다. 반면, 경성사기(Hard fraud)는 보험금을 타기위해 치밀한 계획을 세워 사고나 손실을 원천적으로 연출하는 사기행위로 거제도 람보르기니 추돌사고 또는 불법사무장 병원에서 의사와 보험설계사 등이 짜고 가짜한자를 만들거나 어린 아이들까지 보험사기에 가담시키는 경우 등이 여기에 해당하는데 날이 갈수록 보험사고 자체를 기획·연출하는 경성사기가 점증하고 있는 추세다. 특히 경성사기는 비교적 많은 사람들이 가입하고 있는 생명보험이나 실손보험과 관련된 경우가 많아 심각한 사회문제로 대두되고 있다.

(2) 범죄의 복잡성
모든 보험범죄의 궁극 목적은 보험급부를 노린것이지만 그 동기와 시작점 그리고 그 진행과정에는 살인이나 방화･자살･자해 등을 동반하는 경우가 많을 뿐만 아니라 가해자와 피해자의 관계, 단독 또는 공모, 다른 범죄와의 관계성 여부 등을 규명해야하는 복잡성을 지니는 경우가 많다.

(3) 수법의 다양성
보험제도는 담보별로 인(人)보험인 생명보험(종신·건강·연금 등)과 물(物)보험인 손해보험(자동차·화재·의료실비 등)으로 구분되는데, 이를 바탕으로 각 보험사는 수많은 파생상품을 개발･운영하고 있어 그 상품의 유형과 특징에 따라 제각각 다양한 형태의 범죄수법이 등장하고 있다.

(4) 혐의 입증의 곤란
보험사기(보험금 부당청구)의 입증책임은 보험회사가 진다. 그러나 수사권이 없는 보험사의 역량만으로 치밀한 계획하에 이루어지는 보험사기의 구성요건에 해당되는 ‘고의’와 ‘중대한 과실’ 여부를 일일이 찾아내기란 매우 난해하다.

(5) ‘저위험(Low Risk)·고소득(High Return)’
보험사기는 폭력이나 강도처럼 범행 현장에서 즉시 적발될 가능성이 상대적으로 낮고, 보험금 청구가 사고나 질병에 따른 정상적 청구로 보이는 외관을 갖추게 된다는 점과 보험금 청구 과정이 서류·진료기록·사고기록 등 비대면으로 이루어지는 경우가 대부분이라는 점 등으로 보험사기범이 범행의 위험을 상대적으로 낮게 평가하는 경향이 있다. 즉, 적은 비용이나 노력으로 큰 보험금을 얻을 수 있다는 ‘저위험, 고소득 심리’가 작용한 범죄라 하겠다.

(6) 죄의식 희박
친족살해･자해･방화･자신에 대한 타인의 공격유도 등 금전과 생계를 위해서는 어떠한 일도 서슴치 않겠다는 배금주의가 만연되고 있다. 예를 들어 ‘내가 보험사기를 하는 것은 먹고 살기위해 어쩔수 없는 일이며, 보험금은 많은 보험계약자들의 돈이므로 내가 보험금을 부당하게 좀 타내더라도 어느 한 개인이나 보험회사가 망하지 않는다’는 식의 도덕적 해이가 만연되고 있다(*책임부정, 가해부정, 피해부정, 비난자에 대한 비난 등 으로 자신의 행위를 정당한 것으로 합리화 시키려는 심리 팽배).

(7) 가담층과 모방 범죄의 확산
청년실업 및 조기퇴직 등 사회구조적 문제에 기인하여 무직자와 고령자･주부 등이 가담 또는 주도적으로 보험사기 행각을 하는 경우가 증가하고 있는 가운데, 고교생이나 대학생 등 청소년들의 모방범죄도 끊이지 않고 있다. 특히 무직자들이 전업적(專業的)적으로 보험사기 수법을 개발 하고 있는 추세라는 점에서 심각성이 더해지고 있다.

(8) 범죄의 조직화 및 대규모화
전통적으로 보험사기는 ‘나홀로’ 또는 ‘가족단위’ 보험사기가 주종을 이루어 왔으나 최근에는 10~20명 정도의 팀급 사기단에서부터, 100명 이상이 병･의원과 공모한 조직적인 보험사기단 까지 출현했다. 여기에 조직운영자금 확보를 위한 조직폭력배가 개입된 대규모 보험사기단까지 적발되고 있는 추세이다.

5. 보험사기 대응 기관

(1) 금융위원회
보험사기방지 특별법(약칭 보험사기방지법)의 소관 부처는 금융위원회이다. 다만, 보험사기 조사 및 감독 지원 업무 등은 금융감독원 소관으로 한다.

(2) 금융감독원
보험사의 보험사기 인지보고 및 보험사기 신고센터를 통한 일반국민의 제보, 자체 입수한 보험사기 혐의정보를 조사·분석하고 혐의점이 포착된 사건은 경찰 등 수사기관에 수사를 의뢰한다(금융감독원 보험사기신고센터 ✆1332)

(3) 보험회사
보험계약의 당사자로서 보험계약이나 보험금 지급단계에서 나타난 보험사기 혐의에 대한 조사 등을 실시하며, 보험사기 혐의점을 발견한 경우 수사기관 또는 금융감독원에 수사(조사)를 의뢰한다.

※국내 19개 생명보험사 및 14개 손해보험사는 각 보험회사별로 보험사기를 전담하는 보험사기특별조사팀(SIU: Special Investigation Unit)을 운영하고 있다(주로 전직 수사 및 정보 경찰 등으로 구성). SIU 직원들은 수사권은 없으며, 보험사기가 의심되는 정황을 포착하여 감독 당국과 수사기관에 알리는 업무를 수행하고 있다. SIU의 실적은 구체적으로 알려지지 않고 있으나, KB손해보험의 경우 자체 AI 시스템과 특별조사팀(SIU)이 매년 400건 이상의 보험사기를 적발하고 있는 것으로 알려지고 있다.

(4) 경찰
자체적으로 포착하거나 금융감독원·보험사 등으로부터 제공받은 보험사기 혐의점에 대해 수사하고 공소청에 송치한다.
*법률상 중대범죄 수사 대상으로 정해진 경우에는 중수청 관할이 된다.

(5) 건강보험심사평가원
의료기관이 청구한 진료비를 심사하고 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하며, 2011.1.24. 금융감독원과 양해각서(MOU)를 체결하고 보험사기를 유발시키는 의료기관의 불법행위에 대해 합동대응체계를 구축했다.

(6) 국민건강보험공단
건강보험가입자에게 의료서비스를 제공한 의료기관에 대하여 요양급여비용을 지급하며, 2013.7.25. 금융감독원과 양해각서(MOU)를 체결하고 보험사기를 유발시키는 의료기관의 불법행위에 대해 합동대응체계를 구축했다.

(7) 국토교통부
의료기관에 대한 교통사고 입원환자 명단 및 부재여부 확인, 외출·외박 허락 및 허위 기록관리 등의 점검을 위한 법적근거인 「자동차손해배상보장법」등에 대한 주무부처이다(교통사고 부재환자 점검은 각 지방자치단체에서 실시).

(8) 일반국민(공익신고)
일상생활에서 보험사기 발생사실을 알게 된 경우 이를 금융감독원 또는 수사기관(중수청, 경찰) 등에 제보 - 공익신고자 보호법상 포상금 등 지급 대상이 된다.

(9) 정부합동보험범죄전담대책반
보험사기 근절을 위하여 범정부적인 차원에서 구 검찰(현 중수청 소관) 산하에 설치된 조직으로 대규모 보험사기범죄를 전담하는 등 보험사기 수사에 관한 컨트롤 타워(Control Tower) 역할을 수행한다.

※보험사기행위 조사업무에 종사하는 자 등의 비밀유지 의무
보험사기행위 조사업무에 종사하는 자 또는 해당 업무에 종사하였던 자는 직무수행 중 취득한 정보나 자료를 타인에게 제공 또는 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 사용하여서는 아니 된다(위반 시 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다).

6. 보험사기의 성립 등

(1) 사기의 구성요건

대법원은 ‘사기죄는 범인이 타인을 기망(欺罔)하여 재산적 이득을 취득한다는 목적의사가 있고 그 기망행위와 상대방의 착오, 재산 처분사이에 인과관계가 있으면 사기죄의 구성요건은 충족된다’고 판시했다(대법원 1987. 07. 21선고, 86도 748 판결).

※ 기망(欺罔)이란 허위의 의사표시로 상대방을 착오에 빠뜨리는 것을 말하는데 기망행위만으로 사기죄가 성립하지는 않는다. 범인의 의사표시인 기망으로 피해자의 재산 처분과 그로 인한 범인 또는 제3자의 재산적 이득이 인과관계에 있을 때 사기죄가 성립한다.
※사기죄의 성립과정: 기망행위 -> 기망행위에 의한 착오-> 재산처분-> 편취).

(2) 보험사기의 성립 과 미수 등

1) 기수
보험범죄의 기수(旣遂) 시기는 보험사의 손해가 실제 발생한 ‘보험금 지급 시’ 즉, ‘보험금 수령 시’가 된다. 기수란 어떠한 행위가 일정한 범죄의 구성 요건으로 완전히 성립하는 것을 말한다.

2) 실행의 착수
보험사기를 위한 ‘기망행위 개시 시’가 실행의 착수 시기가 된다(예: 보험금 청구시, 수리비 청구시, 치료비 청구시 등)

3) 보험사기 미수
보험금을 아직 수령치 않았더라도 일단 청구하면 실행의 착수가 있어 보험사기 미수가 된다(수리비 청구시, 치료비 청구시 등).

7. 보험사기 처벌 규정 및 공소시효 등

1) 우리나라는 보험사기에 관한한 2016년 3월 29일제정·공포되고, 2016년 9월 30일 시행된 ‘보험사기방지 특별법(약칭 보험사기방지법)’으로 처벌하고 있다

*(다른 법률과의 관계) 보험사기행위의 조사ㆍ방지 및 보험사기행위자의 처벌에 관하여는 다른 법률에 우선하여 이 법을 적용한다(제3조).

2) 보험사기방지 특별법 상 보험사기죄는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 되어있다(제8조). 따라서 한국에서 보험사기의 공소시효는 원칙적으로 10년이다. 공소시효는 원칙적으로 범죄행위가 종료된 때부터 기산하고, 공범이 있는 경우 최종 범죄행위의 종료 시점이 기산점이 된다.

3) 보험사기 방지법 상 보험사기죄는 미수범도 처벌하며, 상습으로 보험사기죄를 범한 자는 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중한다. 또한 보험사기죄의 가중처벌 조항(제11조)에 따라 보험사기이득액이 50억원 이상일 때는 무기 또는 5년 이상의 징역, 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때는 3년 이상의 유기징역에 처한다.

※‘형법상 사기죄’와 ‘보험사기방지법상 사기죄’ 비교
형법상 사기죄(제347조)는 20년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있으나(.개정 2025. 12. 23), 보험사기방지법상 사기죄는 형법상 시기죄보다 형량이 낮은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 되어있다. 다만, 형법상 사기죄는 상습범과 보험사기이득액에 따른 가중처벌 규정이 없으나, 보험사기방지법에서는 이를 명문으로 규정하여 상습범과 고액 보험사기범죄에 대해서는 보다 무겁게 응징하고 있다(제9조, 제11조).

Ⅱ. 탐정의 보험사기 탐지 요령 등 - 선택과 집중

[탐정의 보험사기 탐지 요령 등 – 선택과 집중]은 다음 주(제40회)에 연재됩니다.

 

□필자/김종식
한국민간조사학술연구소장,한국범죄정보학회민간조사학술위원장,공익정보탐정단고문,한북신문논설위원,前경찰청치안정책평가위원,前국가기록원민간기록조사위원,경찰학개론강의10년,치안정보업무20년(1999’경감)/저서:탐정실무총람,탐정학술편람,탐정학술요론,탐정학,정보론,경찰학개론,경호학外/치안·국민안전·탐정업·탐정법·공인탐정明暗등 700여편 칼럼이 있다.

 

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